La fobia social y su tratamiento
DEFINICIÓN FOBIA SOCIAL (CRITERIOS DIAGNÓSTICOS):1. TEMOR acusado y persistente a una o más situaciones sociales o de actuación en público en las que la persona se ve expuesta a gente desconocida (o que no pertenecen al ámbito familiar) o al posible escrutinio/evaluación por parte de los demás, y en las que el sujeto teme actuar de alguna manera que pueda ser humillante o embarazosa (o mostrar síntomas de ansiedad).
Así pues, TEMOR A LA EVALUACIÓN NEGATIVA: temor a situaciones en las que el sujeto tiene que hacer algo mientras sabe que los demás le estarán observando y, en cierta medida, evaluando su conducta. La característica distintiva, pues, es un temor al escrutinio por parte de los demás, y temen que ese escrutinio sea embarazoso, humillante, … les haga parecer como tontos, o sean evaluados negativamente.
2. La persona reconoce que ese temor es excesivo o irracional (poco razonable).
3. La exposición a la/s situación/es social/es temida/s provoca en el individuo una respuesta inmediata de ANSIEDAD de modo casi invariable.
4. Las situaciones sociales o de actuación en público se EVITAN o se soportan con una ansiedad o malestar intensos.
5. Los síntomas del trastorno (comportamientos de evitación, anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en las situaciones temidas) INTERFIEREN de manera importante con el funcionamiento del individuo en una o más áreas (rutina habitual, relaciones laborales o académicas, relaciones sociales…), y/o se da un NOTABLE MALESTAR por el hecho de padecer la fobia (es decir, los síntomas producen un malestar clínicamente significativo).
q CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:COGNITIVAS, FISIOLÓGICAS Y CONDUCTUALES.
I.- Aspectos cognitivos más frecuentes:
– Sobreestimación aspectos negativos de su conducta (magnificación debilidades personales)
– Atención selectiva a las debilidades y errores
– Minimización ventajas/aptitudes personales, descartar valor de los éxitos pasados, …
– Excesiva conciencia de sí mismo
– Temor a la evaluación negativa
– Hipersensibilidad a la crítica
– Temor a hacer el ridículo
– Temor a lo que los demás piensan de uno mismo
– Temor de no agradar a los demás
– Temor a no saber qué decir
– Patrones excesivamente elevados para la evaluación de su actuación (auto-exigencia)
– Percepción de falta de control sobre su propia conducta
II.- Síntomas fisiológicos más frecuentes de la respuesta de ansiedad:
– palpitaciones
– temblor
– sudor
– tensión muscular
– sensación de vacío en el estómago
– boca seca
– sensación frío/calor
– ruborizarse
– tensión/dolor cabeza
III.- Aspectos Conductuales:
El síntoma conductual más habitual es la EVITACIÓN de las situaciones sociales temidas.
Algunas de las más frecuentes son:
– Iniciar y/o mantener conversaciones
– Quedar con alguien
– Asistir a fiestas, reuniones, congresos…
– Telefonear (especialmente a personas a quienes no se conoce muy bien)
– Comportarse asertivamente (p.e. expresar desacuerdo o rechazar una petición)
– Devolver un producto a la tienda donde lo ha comprado
– Hacer y recibir cumplidos
– Hablar con personas de autoridad
– Hablar con desconocidos
– Hacer contacto ocular con gente que no conoce
– Hablar en público (p.e. ante grupos pequeños o grandes), pronunciar un discurso…
– Actuar ante otras personas
– Ser el centro de atención (p.e. entrar en una habitación cuando la gente ya está sentada)
– Comer/beber en público
– Escribir/trabajar mientras le están observando
– Utilizar los urinarios públicos
q SUBTIPOS DE FOBIA SOCIAL:
Fobia social simple o específica: Cuando el temor se refiere a estímulos o situaciones muy específicas (comer o beber en público, escribir delante de otros, hablar en público…).
Fobia social generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de situaciones sociales (p.e., iniciar o mantener conversaciones, participar en pequeños grupos, tener citas, hablar con figuras de autoridad, asistir a fiestas…).
En la clínica, el 60-70% del total de pacientes pertenecen a la fobia social de tipo generalizado.
Los distintos tipos de fobia social, a excepción del temor a hablar en público, presentan frecuentemente antecedentes de timidez en la infancia y determinadas características de personalidad (neuroticismo e introversión, especialmente).
q ETIOLOGÍA (Orientación Cognitivo-Conductual):
– Insistir en que es un comportamiento aprendido, y que como tal puede desaprenderse.
– A continuación se explica cómo se forma y mantiene el problema (Tª Bifactorial de Mowrer): (ej. experimento: provocación fobia en un niño a un conejo blanco-ruido)
La adquisición de la fobia se explica por un proceso de Condicionamiento Clásico (C.C.): asociación de un Estímulo Neutro (EN), que es neutral en principio en cuanto a la provocación de ansiedad (situación social) con un Estímulo Incondicionado (EI) (estímulo capaz de producir por sí mismo ansiedad/daño: experiencia aversiva), de tal forma que el EN se convierte en Estímulo Condicionado (EC: situación fóbica), es decir, funciona como un estímulo que provoca ansiedad/miedo.
El mantenimiento de la fobia se explica por un proceso de Condicionamiento Operante (C.O.), por el mecanismo de refuerzo negativo (consecuencia positiva al eliminar algo malo): la evitación de la situación temida provoca una disminución de la ansiedad a corto plazo, actuando así pues como refuerzo negativo (sensación de alivio: es una consecuencia positiva de eliminar algo malo, como la ansiedad). Pero la evitación facilita un mantenimiento del miedo pues no se puede aprender que el E fóbico no va seguido necesariamente de las consecuencias negativas. Por otra parte, la evitación también facilita la influencia de pensamientos negativos (esquemas cognitivos -distorsiones cognitivas- subyacentes = modo de vulnerabilidad). Así, la evitación reduce la ansiedad a corto plazo, pero mantiene el miedo a largo plazo porque son conductas reforzadas negativamente (sensación de alivio) y porque impide que la persona aprenda que la situación no es peligrosa y que es poco probable que sus predicciones ansiosas se conviertan en realidad, además que impide o dificulta el desarrollo de habilidades sociales exitosas.
– Enfatizar la necesidad de una participación activa para romper el círculo vicioso que mantiene la fobia.
FASES EN EL DESARROLLO DE LA FOBIA SOCIAL
Experiencia Social Negativa en persona psicológicament vulnerable
(nivel alto de neuroticismo y de introversión)
Respuestas Psicofisiológicas de Ansiedad
(rubor, taquicardia, sudor, temblor, etc.)
Anticipación de consecuencias negativas ante otras relaciones sociales
Respuestas psicofisiológicas de ansiedad
(rubor, taquicardia, sudor, temblor, etc.)
CONDUCTA INHÁBIL
1ª FASE: Fracaso en las experiencias sociales
Anticipación de consecuencias negativas ante nuevas situaciones sociales
Respuestas Psicofisiológicas de Ansiedad
(rubor, taquicardia, sudor, temblor, etc.)
EVITACIÓN DE LA SITUACIÓN SOCIAL
Sensación de alivio y desaparición de las respuestas de ansiedad
2ª FASE: Reforzamiento de la evitación social
FUNDAMENTACIÓN PROGRAMA DE TRATAMIENTO (COGNITIVO-CONDUCTUAL): TÉCNICAS A UTILIZAR
Tratamiento Cognitivo-Conductual: Programa Multicomponente (especialmente en la Fobia Social Generalizada).
TÉCNICAS FUNDAMENTALES:
– EXPOSICIÓN A SITUACIONES TEMIDAS
– TERAPIA COGNITIVA: REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA, AUTOINSTRUCCIONES…
TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS:
– RELAJACIÓN/RESPIRACIÓN
– ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y ASERTIVIDAD
– ENTRENAMIENTO EN RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
– AUMENTO DE LA AUTOESTIMA
– DIVERSIFICACIÓN ACTIVIDADES DIARIAS
DIFERENCIAS ENTRE EXPOSICIÓN TERAPÉUTICA Y EXPOSICIÓN NATURAL:
Prolongada en el tiempo
Breve + Escape
Frecuente
Esporádica
Predecible
Impredecible
Control percibido: la exposición se encuentra bajo el control de la persona
La exposición se percibe lejos del control del paciente
Estrategias de afrontamiento adaptativas (cogniciones racionales + control ansiedad)
Estrategias de afrontamiento desadaptativas: distracción, evitación, mantenimiento cogniciones ansiosas y catastróficas…
EXPOSICIÓN TERAPÉUTICA
EXPOSICIÓN NATURAL
