Cómo se origina y por qué se mantiene el TOC

El TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo) es un trastorno de ansiedad, caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones (de ahí su nombre: Trastorno Obsesivo-Compulsivo). La persona reconoce que sus obsesiones y/o compulsiones son excesivas o irracionales (por lo menos, así lo hace en algún momento del trascurso de la enfermedad).  Las obsesiones-compulsiones causan un marcado malestar o interfieren de forma significativa en la vida diaria de la persona, en su funcionamiento ocupacional, o en sus actividades o relaciones sociales e interpersonales.
¿Qué son las obsesiones?
 Son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos, que se caracterizan por ser intrusivos, indeseados, recurrentes y persistentes, y se experimentan como eventos invasores y sin sentido.
Pueden ser: preocupantes, repugnantes, obscenas, inaceptables,… o todo ello.

Las obsesiones no son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.

Una obsesión no es deseada ni bienvenida por la persona que la sufre, es una experiencia pasiva que disrumpe su conducta y pensamiento normal, y siempre generan ansiedad, sufrimiento, malestar.

La persona intenta ignorar o suprimir tales obsesiones (pensamientos, impulsos, o imágenes) o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acción.

La persona reconoce que las obsesiones son producto de su propia mente, de forma que se experimentan como invasores pero no cree que sean impuestas por los demás o fuerzas externas.
Principales tipos de obsesiones, en cuanto a su contenido o tema:
–          De contaminación o suciedad
–          De violencia física o agresivas (miedo a hacer daño: a uno mismo o a los demás)
–          Sexuales
–          Religiosas
–          Somáticas o enfermedades
–          De recopilación o ahorro
–          Necesidad de simetría, orden o exactitud
–          De duda
–          Pensamientos acerca de la muerte
–          Daños accidentales, peligro, catástrofes, desgracias…
–          Conductas socialmente inaceptables (p.e. miedo a perder el control y decir obscenidades)
–          Preguntas o dudas existenciales
–          Sin sentido o contenidos aparentemente neutrales (p.e. palabras)

¿Qué son las compulsiones?

Son comportamientos/conductas repetitivas (p.e. lavado de manos, ordenar, comprobar) o actos mentales repetitivos (p.e. contar, rezar, repetir palabras en silencio) que la persona ejecuta en respuesta a una obsesión o de acuerdo a determinadas reglas que ha de aplicar rígidamente.

Las compulsiones están diseñadas para neutralizar, reducir o prevenir el malestar que genera la obsesión o algún acontecimiento o situación temida. Sin embargo, estos actos son irracionales (es decir, no se relacionan de forma realista con lo que intentan prevenir; p.e. contar hasta 10, ante el temor a un accidente) o son claramente excesivos (p.e. lavarse las manos 20 veces).

A diferencia de la obsesión, la compulsión es activa: el individuo la lleva a cabo voluntariamente (si bien en respuesta a la obsesión) y requiere esfuerzo.

Principales tipos de compulsiones:
–          De limpieza y lavado
–          De comprobación
–          De repetición
–          De contar
–          De ordenar
–          De recopilar, guardar, clasificar, coleccionar…
–          Conductas de evitación
–          Rituales mentales (compulsiones cognitivas)

EXPLICACIÓN ORIGEN Y MANTENIMIENTO DEL PROBLEMA (MECANISMO OBSESIVO-COMPULSIVO): Es normal tener pensamientos invasores extraños; todas las personas en algún momento han tenido pensamientos raros.

Se estima que pensamientos desagradables pasan por la cabeza de las personas contra su voluntad en el 99% de la población. Estudiando esos pensamientos se ha constatado que hay contenidos comunes (religión, contaminación, enfermedades, hacer daño, errores, falta de honradez, orden, simetría, pequeños detalles, etc.).

Sólo en el 2% de los casos de la población esos pensamientos invasores se convierten en problemáticos y entonces se denominan obsesiones.

Las obsesiones se diferencian de los pensamientos invasores normales, no en su contenido temático, sino en los siguientes aspectos:
–          frecuencia
–          duración
–          malestar
–          importancia otorgada
–          esfuerzo empleado en contrarrestarlas

De hecho, las explicaciones actuales del TOC están de acuerdo en que el contenido de los pensamientos como tal es menos importante que el significado que el paciente les atribuye.

La valoración es un proceso por medio del cual el individuo asigna un significado al pensamiento en términos de su valor, importancia o implicaciones:

–          Si el pensamiento se valora adecuadamente (como lo hace la mayoría de las personas en la población normal) como un “pensamiento raro pero que no significa nada”, el individuo tratará al pensamiento como un suceso cognitivo que no tiene referentes en la vida real, con lo cual se considerará que tiene poca importancia, no posee ningún valor especial o no conlleva implicaciones personales especiales.
–          Pero si el pensamiento se valora de manera inadecuada (como lo hace el “obsesivo”), de forma que se le asignen implicaciones negativas para el individuo, dándole importancia y considerando que puede tener referentes en la vida real (p.e. “este pensamiento puede significar que realmente vaya a hacer o pueda hacer daño a alguien”), entonces el pensamiento invasor adquiere un significado personal, y al valorarse negativamente tiene como consecuencia la percepción de amenaza.

De esta forma, el por qué “pensamientos invasores extraños” se convierten en “obsesiones” se explica por el funcionamiento conjunto y en exceso de dos sistemas:
· Sistema Generador de Ideas/Pensamientos Espontáneos (papel creatividad)
· Sistema Detección Peligro/Amenaza (papel ansiedad)

Así, metafóricamente, podemos decir que el sistema de detección de peligro responde como si en la esquina hubiese un tigre, cuando lo que hay es un gatito.

Cuando alguien concede mucha importancia a los pensamientos, bien sea a su presencia o a su contenido, y concluye que el pensamiento es negativo, peligroso, inaceptable, etc., entonces es normal querer eliminarlo, controlarlo o solucionarlo de una u otra manera. Lo que ocurre es que todas las estrategias que al principio pueden parecer lógicas, se convierten al final en parte del problema. Todos los esfuerzos para controlar, eliminar o evitar los pensamientos son formas de lo que hemos denominado neutralización.

Así, dado que se produce un aumento de la ansiedad (experiencia desagradable) por la detección de peligro/amenaza, el individuo pone en marcha una serie de acciones para disminuir la ansiedad (neutralización).

El problema es que aunque en un principio la neutralización puede disminuir la ansiedad (si bien de forma temporal y parcial) a la larga se crea un círculo vicioso, de forma que lo que se intenta como una forma de acabar con la obsesión es lo que precisamente está manteniendo el que siga apareciendo (lo que parece que es una forma de control, como que es darle importancia, el pensamiento vuelve, y además entonces se percibe como una falta de control; de tal forma que sucede más por querer controlarlo (paradoja del control mental o “efecto camello”). Así, el hecho que la neutralización reduzca el malestar hace que aumente la probabilidad de que se produzca de nuevo la neutralización. Además, conforme la ansiedad empeora, la frecuencia del pensamiento aumenta (debido al “efecto camello”). Y además no sólo se experimentará la ansiedad otra vez, sino que debido a la sensación de pérdida de control, empeorará a menudo en cada nueva ocasión (produciéndose el círculo vicioso que empeora y a la vez mantiene el problema).

Para comprender la paradoja básica del control del pensamiento o control mental (consistente en que cuando uno intenta no pensar en algo es casi imposible conseguirlo, y al contrario cuando intenta pensar voluntariamente en algo es difícil mantenerlo en la mente) se puede hacer el siguiente experimento: 1º tratar de pensar en un camello durante dos minutos, comprobando que es difícil mantenerlo en la cabeza; 2º tratar de no pensar en un camello, comprobando que lo que sucede es lo contrario, que sólo hace que aparecer.
Así, cuanto más intentamos no pensar en algo, más frecuentemente nos viene el pensamiento a la cabeza (otro ejemplo más sencillo es ver qué ocurre cuando se dice: “No pienses en un elefante rosa”).

Es básica la distinción entre los aspectos involuntarios/voluntarios en el TOC:

– Aspectos involuntarios:       – Pensamientos obsesivos-invasores
                                               – “Efecto camello”

– Aspectos voluntarios:          – Importancia otorgada
                                               – Conductas neutralizadoras

Los aspectos voluntarios son los elementos donde la modificación es posible.

Por tanto, la terapia no tendrá como objetivo eliminarlos, sino cambiar la reacción ante ellos: modificando la importancia dada y cambiando las estrategias utilizadas para contrarrestarlos (conductas neutralizadoras o rituales); con lo que posteriormente, disminuirá su frecuencia, duración y malestar.
 Así, se trata de soportar/tolerar su presencia esporádica.